交通事故で治療費を打ち切られたらどうする？保険会社への対処法・健康保険・自賠責を解説
交通事故の治療を続けている途中で、相手方の保険会社から「今月で治療費の支払いを終了します」「そろそろ治療を終了してください」と言われることがあります。
まだ首や腰が痛い、しびれが残っている、仕事や日常生活に支障がある状態でこのような連絡を受けると、「もう通院できないの？」「治療をやめなければいけない？」「自分で治療費を払うしかない？」と不安になる方も多いでしょう。
ここで最も重要なのは、保険会社による治療費の直接払いが終了することと、医学的に治療を終了することは同じではないという点です。
保険会社が医療機関へ直接治療費を支払う対応が終了しても、医師が治療の必要性を認めているのであれば、健康保険を利用したり、一度自分で治療費を支払ったりしながら治療を継続する方法があります。交通事故による治療にも健康保険を利用することができます。
この記事では、交通事故で治療費を打ち切られたときの対処法、保険会社と医師の判断の違い、健康保険への切り替え、自賠責保険への請求、症状固定、後遺障害、示談前の注意点まで詳しく解説します。
交通事故の「治療費打ち切り」とは？
交通事故で加害者が任意保険に加入している場合、加害者側の保険会社が医療機関へ直接治療費を支払うことがあります。
この仕組みによって、被害者は医療機関の窓口で治療費を支払わずに治療を受けられることがあります。日本損害保険協会も、加害者が自動車保険に加入している場合には、加害者側の保険会社が医療機関へ直接治療費を支払うケースが多いと説明しています。
しかし、治療期間が長くなった場合などに、保険会社から「○月末で医療機関への直接払いを終了します」と連絡されることがあります。
これが一般に「治療費の打ち切り」と呼ばれているものです。
正確には、任意保険会社による治療費の一括対応・直接払いが終了するという意味であり、その瞬間から治療そのものが禁止されるわけではありません。
治療費の打ち切り＝治療終了ではない
ここはこの記事で最も重要なポイントです。
保険会社は「治療費をいつまで直接支払うか」を判断します。
一方、「現在の症状に医学的な治療が必要か」「治療を続けることで改善が期待できるか」といった医学的な判断は、診察している医師の意見が重要になります。
したがって、
保険会社が治療費を打ち切った＝身体が治った
という意味ではありません。
日弁連交通事故相談センターでも、保険会社から治療費を打ち切られたケースについて、主治医が治療継続による症状改善を見込んでいる場合には、その意見を保険会社に伝えて支払い継続を交渉する方法を案内しています。
まだ症状が残っている場合には、まず医師へ現在の状態と今後の治療方針を相談しましょう。
保険会社から打ち切りを言われたら最初にすること
「今月で治療費を終了します」と言われたときに、すぐ「分かりました」と答える必要はありません。
まず確認したいのは、現在の症状と医師の治療方針です。
首や腰の痛み、しびれ、頭痛、可動域制限などが残っているのであれば、その症状を医師に具体的に伝えましょう。
そのうえで、
「まだ治療が必要なのか」
「治療を継続することで改善が期待できるのか」
「治療終了の時期をどのように考えているのか」
を確認します。
医師が治療継続を必要と判断している場合には、その内容を保険会社へ伝えることが重要です。
医師の意見を保険会社へ伝える
保険会社から治療費打ち切りの連絡があっても、主治医が「もう少し治療を続けることで改善が期待できる」と考えている場合があります。
その場合には、医師の意見を保険会社へ伝えて、支払い期間の延長を交渉する方法があります。
日弁連交通事故相談センターでは、治療終了の時期がある程度予測できる場合には、「あと1か月程度治療が必要」といった主治医の見解を伝えることで、その期間に限って治療費支払いが継続される場合があると説明しています。
ただし、医師が治療継続を必要と判断したからといって、保険会社が必ず直接払いを継続するとは限りません。
その場合には、次の方法を検討します。
打ち切られても健康保険を使って治療を続けられる
「交通事故では健康保険を使えない」と思っている方もいますが、これは正しくありません。
交通事故によるケガでも健康保険を利用することができます。日本損害保険協会も、交通事故による治療で健康保険を利用できることを明確に案内しています。
任意保険会社による直接払いが終了し、その後も医師が治療を必要としている場合には、健康保険へ切り替えて治療を続けることを検討できます。
健康保険を利用すれば、原則として医療費全額をその場で負担するのではなく、加入制度に応じた自己負担割合で治療を受けられるため、一時的な負担を抑えることができます。
健康保険を使う場合は「第三者行為による傷病届」を確認
交通事故は、加害者という第三者の行為によってケガをしたものです。
そのため健康保険を使って治療を受ける場合には、加入している健康保険へ「第三者行為による傷病届」などの手続きが必要になることがあります。
日弁連交通事故相談センターも、交通事故治療で健康保険を利用する場合には、加入する健康保険組合などへ「第三者行為による傷病届」を提出する必要があると説明しています。
必要書類や手続き方法は加入している健康保険によって異なることがあるため、保険者へ確認してください。
仕事中・通勤中の事故なら労災保険も確認する
交通事故が仕事中や通勤途中に起きた場合には、健康保険ではなく労災保険が利用できる可能性があります。
日本損害保険協会でも、交通事故による治療について、業務中または通勤途中であれば労災保険、それ以外の場合には健康保険を利用できると案内しています。
仕事中・通勤中の事故では、自賠責保険と労災保険のどちらを使うかなど判断が必要になる場合があるため、勤務先や労働基準監督署、専門家へ相談することも検討してください。
自費で治療を続ける方法もある
健康保険へ切り替えず、一度自分で治療費を支払って治療を継続する方法もあります。
その後、その治療が事故と相当因果関係があり、必要かつ相当な治療であったと認められれば、相手方へ治療費を請求できる可能性があります。
ただし、自己負担したから必ず後から全額返ってくるわけではありません。
日弁連交通事故相談センターの相談事例でも、打ち切り後に自己負担で治療を継続したケースについて、主治医の治療継続意見や通院状況などから事故との因果関係が認められる可能性を検討しています。
したがって、打ち切り後に自費通院する場合には、医師の治療方針を確認し、診療明細書や領収書、交通費などの記録を必ず保管しておきましょう。
自賠責保険へ被害者が直接請求する方法もある
加害者側の任意保険会社による一括対応が終了した場合でも、自賠責保険の補償制度そのものが直ちになくなるわけではありません。
交通事故の被害者は、一定の要件のもとで加害者が加入している自賠責保険会社・共済へ直接請求する「被害者請求」を行うことができます。国土交通省も、自賠責保険の請求方法として被害者から直接請求する制度を案内しています。
自賠責保険では、傷害による損害について治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料などが補償対象となり、傷害部分の支払限度額は被害者1人につき120万円です。
ただし、この120万円には治療費だけではなく、休業損害や慰謝料なども含まれます。
したがって、
「自賠責だから治療費を120万円まで必ず使える」
という意味ではありません。
自賠責120万円を「治療費の枠」と考えない
交通事故記事では誤解されやすいところです。
自賠責の傷害部分は被害者1人につき120万円が限度ですが、その中には治療費だけではなく、看護料、通院交通費、文書料、休業損害、慰謝料なども含まれています。
そのため、
「まだ120万円に達していないのだから治療を続けられる」
「120万円までは必ず保険会社が治療費を払わなければならない」
という考え方は正確ではありません。
治療費については、事故との因果関係や治療の必要性・相当性などが問題になります。
「むちうちは3か月で打ち切り」などの決まりはある？
一律の決まりとして、
「むちうちは3か月」
「打撲は1か月」
「骨折は6か月」
で必ず治療費を終了しなければならないわけではありません。
症状やケガの程度、画像所見、治療経過などは患者さんごとに異なります。
したがって、保険会社から「一般的にはこのくらいです」と説明されたとしても、それだけで自分の身体の治療が医学的に終了したとは判断できません。
重要なのは、現在の症状と主治医の医学的判断です。
症状固定とは？
治療を続けても症状が残り、医学的にこれ以上大きな改善が見込めない状態になることがあります。
この段階が「症状固定」と呼ばれます。
症状固定後に残った症状については、一定の条件を満たせば後遺障害等級認定を検討することがあります。
ここで注意したいのは、
保険会社の一括対応終了＝症状固定
ではないことです。
保険会社から「そろそろ症状固定ではないですか」と言われた場合も、まずは担当医へ相談してください。
痛みやしびれが残ったら後遺障害申請を検討する
交通事故後に一定期間治療を続けても、首や腰の痛み、しびれ、可動域制限などが残ることがあります。
その場合には、医師が症状固定と判断した後、後遺障害等級認定を申請することがあります。
後遺障害が認定された場合には、自賠責保険などで後遺障害慰謝料や逸失利益などが問題になります。国土交通省も、自賠責保険では傷害部分とは別に、後遺障害の程度に応じて補償が設けられているとしています。
症状が残っているのに「治療費を打ち切られたから」とそのまま示談してしまわないことが重要です。
治療費を打ち切られたらすぐ示談する？
おすすめできません。
治療が終了すると、一般的には保険会社から示談案が提示されます。日本損害保険協会も、治療終了後に示談手続きへ進む流れを説明しています。
しかし、痛みやしびれが残っていて後遺障害を検討する必要がある場合には、その結果を確認してから損害全体を検討することが重要です。
また、一度示談が成立すると原則として内容を変更することが難しくなります。日本損害保険協会も、一度示談すると内容の変更・修正はできないため、疑問点があれば示談前に確認するよう案内しています。
「治療費を打ち切られた＝すぐ示談」という流れには注意しましょう。
打ち切り後も通院を中断しない方がいい場合がある
医師が治療継続を必要としているにもかかわらず、
「保険会社が払ってくれないから」
という理由だけで通院を突然やめてしまうと、その後の治療費請求や後遺障害認定で問題になる可能性があります。
日弁連交通事故相談センターの事例でも、治療費打ち切り後も受診が中断せず継続していたことや、主治医から治療継続により改善が見込まれるとの意見があったことが、打ち切り後治療費の評価材料になっています。
医学的に治療が必要なのであれば、費用面の方法を検討しながら治療を続けることが重要です。
整骨院へ通っている場合の注意点
交通事故では整形外科と整骨院を併用するケースがあります。
ただし、治療費や後遺障害が問題になる場合には、医師による診断・治療経過の記録が非常に重要です。
特に、症状が長引いている場合や後遺障害申請を検討する可能性がある場合には、整骨院だけに通い続けるのではなく、整形外科でも定期的に症状の経過を確認してもらうことをおすすめします。
また、骨折や脱臼など、医師の診断・治療が必要なケガについては整形外科での治療を優先してください。
保険会社から「整骨院はもう払えない」と言われたら？
整骨院への施術費も、交通事故との因果関係や必要性・相当性などが問題になります。
「整骨院なら何か月でも自賠責で通える」というものではありません。
一方で、保険会社の支払い終了だけを理由に、身体の状態を確認せず施術や治療をすべて終了することもおすすめできません。
まず整形外科の医師に現在の症状を相談し、今後どのような治療・リハビリが必要なのかを確認してください。
そのうえで、保険会社との対応を検討します。
弁護士へ相談した方がいいケース
次のような場合には、交通事故に詳しい弁護士へ相談することも検討してください。
保険会社と治療継続について意見が大きく違う、打ち切り後の治療費を請求したい、後遺障害が残りそう、症状固定のタイミングに疑問がある、示談金に納得できない、過失割合でもめている場合などです。
自動車保険などに弁護士費用特約が付いている場合には、契約条件の範囲内で弁護士費用を補償してもらえる可能性があります。
まず自分や家族の保険契約を確認してみましょう。
鍼灸整骨院かまたきでできること
鍼灸整骨院かまたきでは、保険会社から治療費打ち切りの連絡を受けた患者さんからの相談も受けています。
ただし、当院が保険会社に対して「治療費を支払い続けなければならない」と法的判断をすることはできません。
治療継続の医学的な必要性については、まず整形外科の担当医へ相談することが大切です。
そのうえで、「保険会社へ何を確認すればいいか分からない」「整形外科と整骨院をどのように併用すればいいか分からない」といった通院上のお悩みについて、当院で分かる範囲でご案内します。
法律的な交渉が必要な場合には、弁護士などの専門家へ相談することをおすすめします。
治療費打ち切りを言われたときの5ステップ
治療費打ち切りの連絡を受けたら、次の順番で考えると整理しやすくなります。
1. その場ですぐ治療終了に同意しない
まず理由や支払い終了予定日を確認します。
2. 主治医へ現在の症状を伝える
痛みやしびれ、日常生活への影響を具体的に説明します。
3. 今後の治療方針を確認する
まだ改善が期待できるのか、治療終了・症状固定をどのように考えているのか確認します。
4. 医師の意見を保険会社へ伝える
治療継続が必要なら支払い期間の延長を相談します。
5. 延長されなければ費用負担方法を検討する
健康保険、自費通院、自賠責被害者請求などを検討し、必要に応じて弁護士へ相談します。
よくある質問
保険会社から治療費を打ち切られたら治療をやめなければいけませんか？
いいえ。保険会社による医療機関への直接払いが終了することと、医学的に治療が不要になることは同じではありません。症状が残っている場合には、まず主治医へ治療継続の必要性を相談してください。
治療費を打ち切られた後も健康保険は使えますか？
交通事故による治療にも健康保険を利用できます。加入している健康保険へ「第三者行為による傷病届」などの手続きが必要になる場合があります。
打ち切り後に自分で払った治療費は後から請求できますか？
事故との因果関係や治療の必要性・相当性などが認められれば請求できる可能性がありますが、必ず支払われるとは限りません。領収書や診療明細書などを保管しておきましょう。
自賠責保険は治療費を120万円まで払ってくれますか？
120万円は治療費だけの限度額ではありません。傷害部分の治療関係費、通院交通費、休業損害、慰謝料などを合わせた支払限度額です。
むちうちは3か月で治療を終えなければいけませんか？
一律に3か月で終了しなければならないというルールではありません。症状や治療経過は人によって異なるため、現在の状態について主治医と相談してください。
保険会社に症状固定と言われたら従わなければいけませんか？
保険会社の治療費支払い判断と、医学的な症状固定は分けて考える必要があります。症状が残っている場合には主治医へ相談し、現在の医学的状態を確認してください。
治療費打ち切り後に症状が残ったらどうすればいいですか？
治療を継続しても症状が残り、医師が症状固定と判断した場合には、後遺障害等級認定を検討することがあります。示談する前に確認することが重要です。
治療費を打ち切られたらすぐ示談した方がいいですか？
症状が残っている場合には急いで示談しない方がよいでしょう。一度示談が成立すると、原則として内容を変更することが難しくなります。
整骨院への治療費を打ち切られた場合はどうすればいいですか？
まず整形外科の医師へ現在の症状と今後の治療について相談してください。医療機関での診断・治療経過を確認したうえで、保険会社への相談や今後の通院方法を検討しましょう。
まとめ
交通事故の治療中に保険会社から「治療費を打ち切ります」と言われても、それだけで治療そのものを終了しなければならないわけではありません。
まず重要なのは、現在の症状を主治医へ伝え、治療を続ける医学的な必要性があるか確認することです。
医師が治療継続を必要と考えている場合には、その意見を保険会社へ伝えて直接払いの延長を相談できます。保険会社が継続を認めない場合でも、健康保険を利用したり、一度自己負担したりして治療を継続する方法があります。
また、自賠責保険では傷害による治療関係費、休業損害、慰謝料などが補償対象となり、傷害部分の支払限度額は被害者1人につき120万円です。ただし、120万円すべてが治療費の枠ではありません。
治療を続けても痛みやしびれなどが残った場合には、後遺障害申請を検討することもあります。
「保険会社に打ち切られたから治療をやめる」「打ち切られたからすぐ示談する」のではなく、医師の診断、身体の状態、今後の補償を確認してから判断することが大切です。
